Недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, опущение промежности,  развитие атрофического вульвовагинита и, как следствие, сексуальная дисфункция – – основные проявления дисфункции мочеполового тракта при возрастном дефиците эстрогенов.

И, если вегетативные расстройства – приливы – активно обсуждаются женщиной с врачами, то вышеперечисленные симптомы напротив, тщательно скрываются пациенткой на приёме у гинеколога даже при целенаправленном расспросе, несмотря на очевидную объективную картину при осмотре. Около 40% женщин в возрасте старше 65 лет страдают от недержания мочи, а 50% рожавших женщин, независимо от возраста, имеют опущение мочеполовых органов, и каждая 5-я женщина после первых родов имеет патологические изменения промежности. Эти расстройства настолько часты, что многие женщины не считают их болезнью, рассматривая как естественное проявление старения или следствие перенесенных родов. Системная заместительная гормональная терапия (ЗГТ), назначаемая своевременно при возрастном гипогонадотропном гипогонадизме, в основном компенсирует все вышеперечисленные расстройства, за исключением генитального пролапса. При последнем, первой линией терапии остается консервативная: тренировка мышц тазового дня, применение пессариев, а при неэффективности – хирургическая коррекция.

При противопоказаниях для системной ЗГТ или других причинах отказа пациентки от приёма системных гормональных препаратов в силу разного рода убеждений и предрассудков, терапией выбора инволютивных изменений, особенно при атрофическом вагините, становится влагалищное введение эстрогенов. Согласно эпидемиологическим исследованиям, вульвовагинальная атрофия в последние годы стала встречаться значительно чаще, что связано в том числе с частыми отказами пациенток от гормональной терапии. Но даже тут не стоит забывать о том, что если имеются противопоказания для системной ЗГТ, длительное использование местных средств, содержащих эстриол,  возможно не чаще, чем 2 раза в неделю, т. к. иначе возможен системный эффект.  И надо заметить, что в ходе исследований, проведенных Mahonen A.  и др. [1998], было установлено, что эстрогены, хотя и способны подавлять деградацию коллагена, но стимулировать синтез проколлагена в культуре дермальных клеток они не могут.  И в случае далеко зашедших проявлений урогенитальных расстройств с помощью эстрогенов можно остановить их прогрессирование, но нельзя повернуть этот процесс обратно. В подобных ситуациях остается открытым вопрос – как ещё можно помочь таким женщинам?

Возрастное снижение уровня эстрогенов приводит к истончению эпителия, изменению структуры и качества коллагеновых и эластиновых волокон и развитию атрофического вульвовагинита. При этом поражение эпителия не ограничивается только половыми органами, а также распространяется на слизистую мочевого тракта. Вот почему пациентки с атрофическим вагинитом жалуются не только на сухость, жжение и дискомфорт во влагалище, диспареунию, но и указывают на симптомы цистоуретрита – дизурию, цисталгию, чувство жжения в уретре, позывы к мочеиспусканию и потерю мочи при сильном позыве.

При осмотре выявляется гладкий, бледный и тонкий эпителий, сглаженность влагалищных складок, возможно уменьшение и сращение половых губ, сужение входа во влагалище, встречаются эрозии и повреждения слизистых, желтоватые скудные выделения с запахом. Иногда выворачивается слизистая оболочка мочеиспускательного канала кнаружи.  Более точно поставить диагноз помогает использование индекса вагинального здоровья (ИВЗ), который при отличном состоянии слизистых равняется 25 баллам, и рассчитывается после оценки состояния слизистых и рН-метрии кислотности влагалищного секрета.

Также дополнительную диагностическую ценность имеет оценка кариопикнотического индекса (сейчас использует термин «индекс созревания вагинального эпителия») в цитологическом мазке: при атрофическом вагините уменьшается кол-во поверхностных клеток и увеличивается число парабазальных клеток.

На фоне возрастного дефицита эстрогенов у большинства женщин имеется та или иная степень пролапса, которая происходит из-за дефекта соединительно-тканных и мышечных структур тазового дна.  Основной причиной его формирования является беременность, также известную роль играет лишний вес, хронический кашель, подъем тяжестей и запоры. Не последнее место отводится недифференцированной дисплазии соединительной ткани.  Известно, что ключевую роль в образовании коллагеновых волокон осуществляют фибробласты, также они участвуют в синтезе фибриллярных (эластин, фибронектин) и структурных белковых (гликопротеины, протеогликаны) компонентов межклеточного матрикса. Многие исследователи уверены, что деградация межклеточного матрикса и активизация протеаз играют роль в патофизиологии пролапса тазовых органов.

Применение фракционного СО₂-лазера (DOT-Therapy^®)* в дерматологии и косметологии доказало свою высокую клиническую эффективность в показаниях требующих реконструкции покровных тканей, стимулирования выработки коллагена и эластина и восстановления "соединительнотканного каркаса" ткани. При воздействии СО₂-лазером на слизистые и кожу запускается реакция асептического воспаления, сопровождающаяся запуском синтеза провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α тканевыми макрофагами, что вызывает индукцию транскрипционного фактора АР-1 и приводит к повышению количества фрагментированного коллагена и деградирующих металлопротеиназ. В репаративной фазе наблюдается пролиферация фибробластов, увеличение количества трансформирующего фактора роста  TGF-β  и восстановление межклеточного матрикса, включая неоколлагенез I и III типов. Также наблюдается увеличение секреции основного фактора роста фибробластов (βFGF) и подавление секреции трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), благодаря которым происходит регуляция синтеза коллагена и создается препятствие к чрезмерному фиброзу. 

Характер воздействия СО₂ лазера на биологическую ткань определяется формой лазерного импульса. А терапевтическая специфичность метода MonalisaTouch в гинекологии обусловлена принципиально новой формой СО₂ лазерного импульса - «независимый» импульс D-Pulse, который позволяет проводить микротонкую фракционную точечную аблацию эпителия слизистой и глубокий регулируемый прогрев подлежащих тканей. Данный импульс был разработан специально для воздействия по слизистым тканям и его принципиальное отличие от импульсов по работе на кожных покровах, это короткая интенсивная фаза аблации и широкая щадящая фаза прогрева, которые в свою очередь могут взаимно пропорционально регулироваться. При увеличении мощности лазерного импульса и уменьшении его длительности увеличивается глубина зоны аблации и уменьшается зона прогрева тканей; и, наоборот, при уменьшении мощности импульса и увеличении его длительности – увеличивается зона прогрева при уменьшении глубины абляции (см. рис. 2). С помощью настроек параметров на лазерном приборе определяется степень воздействия и проводится коррекция атрофических изменений слизистых, или только пролапса органов, или выполняется коррекция одновременно по обоим показаниям. Так, глубина аблации определяется мощностью(Вт) импульса и чем больше мощность, тем больше глубина аблации. Глубина прогрева подлежащих тканей зависит от продолжительности воздействия (50-2000 мс): чем данный показатель выше, тем глубже прогрев тканей. Меняя расстояние между точками воздействия (аблации), с шагом 50мкм, можно моделировать плотность воздействия на ткани.

И, наконец, параметр stack – количество лазерных импульсов на заданной мощности, которые с высокой точностью и гарантированно попадают в одну и ту же зону аблации ещё до наступления ретракции ткани. Максимальное количество stack-ов – 4, чем их больше, тем сильнее суммарная интенсивность воздействия на ткани. Таким образом, изменяя параметры воздействия, подбираются персональные протоколы лечения для каждой пациентки в зависимости от клинической ситуации и требуемого лечебного эффекта, что, безусловно, обеспечивает терапевтическую специфичность, безопасность и в конечном итоге эффективность лечения.

 В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад. В.И. Кулакова МЗ РФ, в лечении урогенитальных расстройств у женщин СО₂ лазерная методика MonalisaTouch используется с мая 2013 года. Было проведено 114 процедур вульвовагинальной реконструкции у 58 женщин в возрасте от 26 до 74 лет (средний возраст 51,24).

Основными показаниями были: вульвовагинальная атрофия, пролапс половых органов 1-2 степени, стрессовое и смешанное недержание мочи, склерозирующий лихен. При этом 3 первых показания часто встречались в различных сочетаниях друг с другом.  3 женщины были пролечены с единственным симптомокомплексом - гиперактивный мочевой пузырь, и у  всех был отмечена положительная динамика. 15 женщин в возрасте от 26 до 39 лет, при отсутствии признаков гипоэстрогении, были пролечены по поводу пролапса половых органов и рубцовой деформации промежности после родов, у части из них также наблюдалось стрессовое недержание мочи, клинический эффект был достигнут у всей группы.  У 1 женщины была выявлена эритроплакией вульвы, после проведения 2-х сеансов динамики не отмечено, в связи с чем последующее лечение лазером было прекращено, а женщине назначена местная фармакотерапия.

Большинству женщин было выполнено по 2-3 процедуры с интервалом в 30-45 дней.  По одной процедуре было выполнено всего у 4 женщин, 2 из них забеременели после первой процедуры и решили сохранить беременность, соответственно лечение лазером было прекращено, а 2 не явились на последующие приёмы из-за личных обстоятельств. Женщинам со склерозирующим лихеном было выполнено 4-5 процедур, и количество сеансов определялось индивидуально в зависимости от характеристик слизистых у пациентки, результатов гистологического исследования биоптата вульвы (см. рис. 3) и возможности сопутствующей гормональной терапии.  При противопоказаниях к применению гормональной терапии количество сеансов увеличивалось в связи с более медленными процессами ремоделирования коллагена и эластина на фоне эстрогенового дефицита в тканях.

В результате проведенной терапии клинический эффект был достигнут в 70,9% , большинство пациенток были удовлетворены полученным результатом, но примерно 25 % из них ожидали большего.  Наиболее положительная динамика отмечалась при вульвовагинальной атрофии, рубцовой деформации промежности. У всех женщин с достигнутым клиническим эффектом, продолжающих половую жизнь,  отмечалось значительное улучшение сексуальной функции в большинстве случаев. Ожидали большего от лечения лазером пациентки с выраженным пролапсом гениталий. Но здесь стоит заметить, что основная часть из этой группы не следовала назначениям, а именно - не выполняла ежедневные тренировки мышц тазового дна, как было им рекомендовано с момента первого обращения и постановки диагноза.  Недооценка поведенческой терапии как пациентами, так и врачами часто приводит даже к отсутствию результатов от лечения, несмотря на успехи как фармакологии, так и хирургии.

При лечении вульвовагинальной атрофии, недержания мочи наилучший эффект отмечался у женщин, получавших системные ЗГТ, состояние их слизистых и структур тазового дна были сопоставимы таковыми у женщин репродуктивного возраста.

Таким образом, данный вид лечения средневременных симптомов возрастного дефицита эстрогенов является методом, достойным внимания и применения:

• малоинвазивное лечение лазером не требует госпитализации в стационар, вмешательство амбулаторное
• с учётом подготовительных и диагностических моментов процедура занимает не более 25 минут
• необходимая анестезия минимальна – только в случае обработки участков вульвы требуется аппликационная анестезия кремом, содержащим  лидокаин и прилокаин («Эмла»)
• обусловленный СО₂-лазером прогрев тканей приводит к селективной реконструкции коллагена, а также стимуляции тонического сокращения тазовых мышц.

Безусловно данный вид лечения эффективен только при тщательных подходах к показаниям и адекватной оценкой противопоказаний для лечения. К последним относятся беременность, воспалительные процессы в мочеполовых органах, предраковые и раковые заболевания нижних мочеполовых путей, высокая вирусная нагрузка ВПЧ высокоонкогенного риска, пролапс гениталий более 2 ст., обструктивный тип мочеиспускания. Стоит сделать акцент на том, что лактация не является противопоказанием к терапии по методике MonaLisaTouch. На фоне физиологической гиперпролактинемии наблюдается эстрогеновый дефицит, что проявляется не только ановуляцией, но и выраженной вульвовагинальной атрофией. Из-за грудного вскармливания какие-либо гормональные средства с эстрогенами в этих случаях противопоказаны. И именно здесь уместны новые лазерные технологии, т.к. воздействие ограничено слизистыми, оно селективно, системного эффекта нет. Кроме того, рубцовая деформация промежности после её разрывов или разрезов также устраняется с помощью фракционного СО₂-лазера.